Культура безопасности: предвестники значимых событий

Владимир Анатольевич Машин

doi:10.34831/EP.2023.1100.3.005

Культура безопасности: предвестники значимых событий

Владимир Анатольевич Машин

Аннотация

На примерах из различных отраслей промышленности, транспорта и атомной энергетики рассмотрена важная роль программ учёта предвестников значимых событий для извлечения уроков из многочисленных потенциально опасных ситуаций и событий низкого уровня и предупреждения серьёзных инцидентов. Реализация программ учёта предвестников значимых событий способствует снижению риска причинения ущерба человеку, оборудованию, производственному процессу или окружающей среде, укреплению атмосферы доверия и открытости, а также развитию проактивного организационного обучения и высокой культуры безопасности. Рассмотрены барьеры для выявления и сообщения персоналом о потенциально опасных ситуациях и событиях низкого уровня, а также базовые принципы эффективного внедрения и развития программ учёта предвестников значимых событий. Представленный материал будет полезен при решении задач внедрения и поддержания программ учёта предвестников значимых событий как на АЭС, так и на других типах электростанций.

Ключевые слова

культура безопасности, программа учёта предвестников значимых событий, потенциально опасная ситуация, событие низкого уровня

Полный текст:

PDF

Литература

Phimister, J.R. Accident Precursor Analysis and Management: Reducing Technological Risk Through Diligence [Text] / J.R. Phimister, V.M. Bier, H.C. Kunreuther. – The National Academies Press, 2004. – 220 p.

Hopkins, A. Lessons from Longford: The Esso Gas Plant Explosion [Text] / A. Hopkins. -- CCH Australia Ltd, 2000. – 8 p.

Tsuchiya, S. An Analysis of Tokaimura Nuclear Criticality Accident: A systems approach [Electronic resource] / S. Tsuchiya, A. Tanabe, T. Narushima, K. Ito, K. Yamazaki // Proceedings of the 19th International Conference of the System Dynamics Society. -- July 23 -- 27, 2001. – Atlanta, Georgia USA, 2001. – 10 p. – (https://proceedings.systemdynamics.org/2001/papers/Tsuchiya_1.pdf).

Машин, В. А. Культура безопасности: вопросы контроля и надзора [Текст] / В.А. Машин // Электрические станции. – 2016. – № 9. – С. 2 -- 12.

Машин, В. А. Культура безопасности: анализ коренных причин [Текст] / В.А. Машин // Электрические станции. – 2018. – № 11. – С. 2 -- 14.

Refinery Explosion and Fire. BP, Texas City, Texas. March 23, 2005 [Electronic resource]: CSB Investigation Report No. 2005¬04¬1¬TX. – Washington: Chemical Safety Board, 2007. – 341 p. – (https://www.csb.gov/file.aspx?DocumentId=5596).

Van der Schaaf, T.W. Near miss reporting as a safety tool [Text] / T.W. van der Schaaf, D.A. Lucas, A.R. Hale. -- Butterworth-Heinemann, 1991. – 152 p.

Van Vuuren W. Organisational failure: an exploratory study in the steel industry and the medical domain [Text] / W. van Vuuren. -- The Netherlands: Eindhoven University of Technology, 1998. – 161 p.

Drupsteen, L. What is learning? A review of safety literature on learning from incidents [Text] / L. Drupsteen, F.W. Guldenmund // Journal of Contingencies and Crisis Management. – 2014. – Vol. 22, No. 2. – P. 81 -- 96.

Industrial Safety Guidelines for Nuclear Facilities [Text]: IAEA Nuclear Energy Series, No. NP-T-3.3. – IAEA, 2018. – 264 p.

Отслеживание тенденций низкоуровневых событий и случаев, близких к ошибкам, с целью улучшения состояния безопасности на атомных электростанциях [Текст]: IAEA-TECDOC-1477. – МАГАТЭ, 2005. – 78 с.

Low level event and near miss process for nuclear power plants: Best practices [Text]: IAEA Safety Reports Series, No 73. – IAEA, 2012. – 104 p.

Машин, В. А. Культура безопасности: система учёта опыта эксплуатации [Текст] / В.А. Машин // Электрические станции. – 2017. – № 7. – С. 2 -- 13.

The Need for Change: The Legacy of TMI [Electronic resource]: Report of the President's Commission on the Accident at Three Mile Island. – Washington: Government Printing Office, 1979. – 178 р. – (http://large.stanford.edu/courses/2012/ph241/tran1/docs/188.pdf).

Report of the Presidential Commission on the Space Shuttle Challenger Accident [Electronic resource]: The Rogers Commission Report, Vol. I. – Washington: Government Printing Office, 1986. – 263 р. – https://sma.nasa.gov/SignificantIncidents/assets/rogers_commission_report.pdf).

The Ladbroke Grove Rail Inquiry. Part 1 Report [Electronic resource]: The Rt Hon Lord Cullen PC. – HSE Books, 2001. – 298 p. – (https://www.railwaysarchive.co.uk/documents/HSE_Lad_Cullen001.pdf)/

Columbia Accident Investigation Board [Electronic resource]: CAIB Report, Vol. I. – Washington: Government Printing Office, 2003. – 248 p. – (http://govinfo.library.unt.edu/caib/news/report/pdf/vol1/full/caib_report_volume1.pdf)/

Van der Schaaf, T.W. Near-Miss reporting in the chemical process industry: An Overview [Text] / T.W. van der Schaaf // Microelectronics Reliability. – 1995. – Vol. 35, No. 9 -- 10. – P. 1233 -- 1243.

Jones, S. The importance of near-miss reporting to further improve safety performance [Text] / S. Jones, C. Kirchsteiger, W. Bjerke // Journal of Loss Prevention in the Process Industries. – 1999. – Vol. 12, No. 1. – P. 59 -- 67.

Reason, J. Managing the Risks of Organizational Accidents [Text] / J. Reason. -- Taylor & Francis, 2016. – 272 p.

Barriers to learning from incidents and accidents [Text]: ESReDA guidelines. – European Safety, Reliability & Data Association, 2015. – 45 p.

How to improve safety climate on your construction site. Guidance Document [Текст]. -- American Industrial Hygiene Association, 2017. – 36 p.

Aircraft Accident Report: Trans World Airlines, Inc. Boeing 727-231, N54328, Berryville, Virginia, December 1, 1974 [Electronic resource]: NTSB-AAR-75-16. – National Transportation Safety Board, 1975. – 111 p. – (http://libraryonline.erau.edu/online-full-text/ntsb/aircraft-accident-reports/AAR75-16.pdf).

ASRS: The Case for Confidential Incident Reporting Systems [Text] / NASA ASRS Pub. 60. – NASA, 2001. – 7 p.

Phimister, J.R. Accident Precursor Analysis and Management: Reducing Technological Risk Through Diligence [Text] / J.R. Phimister, V.M. Bier, H.C. Kunreuther (Eds). – The National Academies Press, 2004. – 220 p.

Best Practices in Identifying, Reporting and Screening Operating Experience at Nuclear Power Plants [Text]: IAEA-TECDOC-1581. – IAEA, 2007. – 75 p.

Best practices in the management of an operating experience programme at nuclear power plants [Text]: IAEA-TECDOC-1653. – IAEA, 2010. – 46 p.

Безопасность атомных электростанций: эксплуатация. Требования безопасности [Текст]: Серия норм МАГАТЭ по безопасности, № NS-R-2. – МАГАТЭ, 2003. – 49 с.

Основополагающие принципы безопасности. Основы безопасности [Текст]: Серия норм МАГАТЭ по безопасности, № SF 1. – МАГАТЭ, 2007. – 34 с.

Безопасность атомных электростанций: ввод в эксплуатацию и эксплуатация. Конкретные требования безопасности [Текст]: Серия норм безопасности МАГАТЭ, № SSR-2/2. – МАГАТЭ, 2011. – 84 с.

Operating Experience Feedback for Nuclear Installations. Specific Safety Guide [Text]: IAEA Safety Standards Series, No. SSG-50. – IAEA, 2018. – 68 p.

Машин, В.А. Культура безопасности: принцип организационного обучения [Текст] / В.А. Машин // Электрические станции. – 2021. – № 10. – С. 34 -- 50.

Ammer, C. The American Heritage Dictionary of Idioms [Text] / C. Ammer. – Houghton Mifflin, 1997. – 729 p.

The Farlex Idioms and Slang Dictionary [Text] / Farlex International. – CreateSpace Independent Publishing Platform, 2017. – 472 p.

Cambraia, F.B. Identiﬁcation, analysis, and dissemination of information on near misses: A case study in the construction industry [Text] / F.B. Cambraia, T.A. Saurin, C.T. Formoso // Safety Science. – 2010. – Vol. 48, No. 1. – P. 91 -- 99.

Системы менеджмента безопасности труда и охраны здоровья. Требования [Текст]: ГОСТ Р 54934-2012 OHSAS 18001:2007. – М.: Стандартинформ, 2012. – 27 с.

Williamsen, M. Near-Miss Reporting: A Missing Link in Safety Culture [Text] / M. Williamsen // Professional Safety. – 2013. – Vol. 58, No. 5. – P. 46 -- 50.

Ключевые вопросы практики повышения культуры безопасности: INSAG-15 [Текст]: доклад Международной консультативной группы по ядерной безопасности. – МАГАТЭ, 2015. – 48 с.

Industrial Safety Guidelines for Nuclear Facilities [Text]: IAEA Nuclear Energy Series, No. NP-T-3.3. – IAEA, 2018. – 264 p.

Машин, В.А. Формирование и развитие культуры безопасности на атомных станциях [Текст] / В.А. Машин // Электрические станции. – 2016. – № 8. – С. 2 -- 9.

Zohar, D. Modifying Supervisory Practices to Improve Subunit Safety: A Leadership-Based Intervention Model [Text] / D. Zohar // Journal of Applied Psychology. – 2002. – Vol. 87, No. 1. – P. 156 -- 163.

Flin, R. Danger-Men at Work Management Influence on Safety [Text] / R. Flin // Human Factors and Ergonomics in Manufacturing. – 2003. – Vol. 13, No. 4 – P. 261 -- 268.

Nielsen, K.J. The prevention of occupational injuries in two industrial plants using an incident reporting scheme [Text] / K.J. Nielsen, O. Carstensen, K. Rasmussen // Journal of Safety Research. – 2006. – Vol. 37, No. 5. – P. 479 -- 486.

Bridges, W.G. Gains from Getting Near Misses Reported [Text] / W.G. Bridges // Prepared for Presentation at 8th Global Congress on Process Safety. Houston, TX. April 1 -- 4, 2012. – Process Improvement Institute, 2012. – 24 p.

Learning from incidents, accidents and events [Text]. – London: Energy Institute. – 2016. – 108 p.

Машин, В.А. Культура безопасности: принцип атмосферы доверия в организации [Текст] / В.А. Машин // Электрические станции. – 2018. – № 9. – С. 2 -- 14.

Машин, В.А. Культура безопасности и система сбора, учета, классификации и анализа событий низкого уровня [Текст] / В.А. Машин // Электрические станции. – 2012. – № 8. – С. 20 -- 28.

O’Leary, M. Confidential incident reporting systems create vital awareness of safety problems [Text] / M. O’Leary, S.L. Chappell // Journal of the International Civil Aviation Organization. – 1996. – Vol. 51, No. 8. – P. 11 -- 13, 27.

Landau, M. The Arrogance of Optimism: Notes on Failure-Avoidance Management [Text] / M. Landau, D. Chisholm // Journal of Contingencies and Crisis Management. – 1995. – Vol. 3, No. 2. – P. 67 -- 80.

Phimister, J.R. Near-Miss Incident Management in the Chemical Process Industry [Text] / J.R. Phimister, U. Oktem, P.R. Kleindorfer, H. Kunreuther // Risk Analysis. – 2003. – Vol. 23, No. 3. – P. 445 -- 459.

Van der Schaaf, T. Biases in Incident Reporting Databases: An Empirical Study in the Chemical Process Industry [Text] / T. van der Schaaf, L. Kanse // Safety Science. – 2004. – Vol. 42, No. 1. – P. 57 -- 67.

Adams, N.L. Accident-reporting systems: A basic problem area in industrial society [Text] / N.L. Adams, N.M. Hartwell // Journal of Occupational Psychology. – 1977. – Vol. 50, No. 4. – P. 285 -- 298.

Webb, G.R. Filtering effects in reporting work injuries [Text] / G.R. Webb, S. Redmand, C. Wilkinson, R.W. Sanson-Fisher // Accident Analysis and Prevention. – 1989. – Vol. 21, No. 2. – P. 115 -- 123.

Dekker, S. Just Culture: Balancing Safety and Accountability [Text] / S. Dekker. -- Ashgate, 2007. – 153 p.

Машин, В.А. Повышение эффективности деятельности персонала АЭС [Текст] / В.А. Машин // Электрические станции. – 2013. – № 5. – С. 2 -- 10.

Barriers to learning from incidents and accidents [Text]: ESReDA guidelines. – European Safety, Reliability & Data Association, 2015. – 45 p.

Annual Report July 2005 – June 2006 [Text]: Airservices Australia Annual Report. – Airservice Australia, 2006. – 147 p.

Cox, S. The structure of employee attitudes to safety: A European example [Text] / S. Cox, T. Cox // Work & Stress. – 1991. – Vol. 5, No. 2. – P. 93 -- 106.

Машин, В.А. Мониторинг культуры безопасности: опережающие показатели и критерии [Текст] / В.А. Машин // Электрические станции. – 2019. – № 8. – С. 2 -- 13.

Zohar, D. The use of supervisory practices as leverage to improve safety behavior: A cross-level intervention model [Text] / D. Zohar, G. Luria // Journal of Safety Research. – 2003. – Vol. 34, No. 5. – P. 567 -- 577.

Templeton, K.R. Effectiveness of the Near Miss Safety Program Relative to the Total Number of Recordable Accidents in a Manufacturing Facility [Text] / K.R. Templeton // A Research Paper. – Old Dominion University, 2014. – 51 p.

Van der Schaaf, T.W. Near miss reporting in the chemical process industry [Text] / T.W. van der Schaaf. -- Technische Universiteit Eindhoven. – 1992. – 127 p.

DOI: http://dx.doi.org/10.34831/EP.2023.1100.3.005