Культура безопасности. Принципы анализа событий на АЭС

Аннотация

Рассмотрены принципы анализа событий на АЭС, которые являются важным инструментом для формирования и поддержания надлежащей культуры безопасности в организации. Основное внимание уделяется пониманию природы ошибки человека. Обосновывается подход к анализу ошибок, который базируется на факторах, способствующих неверным действиям человека. На примере реальных событий разбираются ограничения причинно-следственных отношений к ошибке человека, которые служат основой для поиска и устранения её коренных причин. Представлена таксономия факторов, способствующих ошибкам человека. Рассмотрены основные стратегии для уменьшения и перехвата ошибок человека, а также для повышения устойчивости систем и оборудования к событиям, вызванным ошибками человека.