Культура расследования событий, обусловленных человеческим фактором: системный подход

Владимир Анатольевич Машин

Культура расследования событий, обусловленных человеческим фактором: системный подход

Владимир Анатольевич Машин

Аннотация

Рукопись поступила в редакцию 29.09.2025, утверждена редколлегией в печать 25.11.2025.

Рассмотрены основные различия между двумя культурами расследования событий, обусловленных человеческим фактором: культура расследования, ориентированная на недостатки персонала, и культура расследования, ориентированная на недостатки организационных процессов. В основе одной лежит личностный подход, в котором психологические особенности отдельных лиц служат объяснением причин событий. Другая следует системному подходу и анализирует также условия на рабочих местах во время событий и организационные процессы, обеспечивающие безопасность этих условий. Приведены примеры расследования несчастных случаев при обслуживании электрооборудования для понимания различий между двумя культурами. Представленный материал будет полезен всем специалистам и экспертам, принимающим участие в расследовании событий, обусловленных человеческим фактором.

DOI: 10.71841/EP.elst.2025.1133.12.05

Ключевые слова

культура расследования, человеческий фактор, неправильные действия человека, несчастный случай, обслуживание электрооборудования.

Полный текст:

PDF

Литература

Машин, В.А. Формирование и развитие культуры безопасности на атомных станциях / В.А. Машин // Электрические станции. – 2016. – № 8. – С. 2 -- 9.

Kearns, M. The Death of Lineman [Electronic resource] / M. Kearns // Sun Journal. – March 12, 2000. – URL: http://web.archive.org/web/20250124190913/https://www.mkearnsreporter.com/DeathOfLineman.html.

Pilcher, J.J. Effects of sleep deprivation on performance: a meta-analysis / J.J. Pilcher, A.I. Huffcutt // Sleep. – 1996. – Vol. 19. – No. 4. – P. 318 -- 326. -- https://doi.org/10.1093/sleep/19.4.318.

Williamsona, A.M. Moderate sleep deprivation produces impairments in cognitive and motor performance equivalent to legally prescribed levels of alcohol intoxication / A.M. Williamsona, A.M. Feyerb // Occupational and Environmental Medicine. – 2000. – Vol. 57. – P. 649 -- 655. – URL: https://doi.org/10.1136/oem.57.10.649.

Walsh, M.W. As Hot Economy Pushes Up Overtime, Fatigue Becomes a Labor Issue [Electronic resource] / M.W. Walsh // The New York Times. – Sept. 17, 2000. – URL: https://www.nytimes.com/2000/09/17/business/as-hot-economy-pushes-up-overtime-fatigue-becomes-a-labor-issue.html.

Ross, L. The intuitive psychologist and his shortcomings: Distortions in the attribution process / L. Ross, L. Berkowitz (Ed.) // Advances in experimental social psychology. – Vol. 10. – New York: Academic Press. – 1977. – P. 173 -- 220.

Машин, В.А. Культура безопасности: вопросы контроля и надзора / В.А. Машин // Электрические станции. – 2016. – № 8. – С. 2 -- 9.

Farley, M. Nuclear Workers Appeared Unaware of Dangers [Electronic resource] / M. Farley // Los Angeles Times. – Oct. 7, 1999. -- https://www.latimes.com/archives/la-xpm-1999-oct-07-mn-19738-story.html.

Машин, В.А. Повышение эффективности деятельности персонала АЭС / В.А. Машин // Электрические станции. – 2013. – № 5. – С. 2 -- 10.

Reason, J. Managing maintenance error. A practical guide / J. Reason, A. Hobbs. – CRC Press, 2009. – 183 p.

Guidelines for safety investigations of accidents [Text] / Working Group on Accident Investigation [Electronic resource]. -- European Safety Reliability and Data Association (ESReDA), 2009. – 77 p. – URL: https://www.esreda.org/wp-content/uploads/2016/07/ESReDA_GLSIA_Final_June_2009_For_Download.pdf.

Reason, J. Managing the Risks of Organizational Accidents / J. Reason. – Taylor &

Francis, 2016. – 272 p.

Dekker, S.W.A. Accidents are Normal and Human Error Does Not Exist: A New Look at the Creation of Occupational Safety / S.W.A. Dekker // International Journal of Occupational Safety and Ergonomics. – 2003. – Vol. 9. – No. 2. – P. 211 -- 218.

Lundberg, J. What-You-Look-For-Is-What-You-Find – The consequences of underlying accident models in eight accident investigation manuals / J. Lundberg, C. Rollenhagen, E. Hollnagel // Safety Science. – 2009. – Vol. 47, No. 10. – P. 1297 -- 1311.

Правила переключений в электроустановках / Приказ Минэнерго РФ № 757 от 13.09.2018. – 117 с.

Правила по охране труда при эксплуатации электроустановок / Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ № 903н от 15.12.2020. – 134 с.

Методические рекомендации по расследованию несчастных случаев / Управление государственного надзора в сфере труда Федеральной службы по труду и занятости. – 2017. – 34 с.

Машин, В.А. О нарушениях в работе атомных станций, обусловленных человеческим фактором / В.А. Машин // Электрические станции. – 2012. – № 3. – С. 9 -- 15.

Машин, В.А. Культура безопасности: инженерия человеческих факторов / В.А. Машин // Электрические станции. – 2022. – № 3. – С. 8 -- 20.

Human Performance Tools for Workers. General Practices for Anticipating, Preventing, and Catching Human Error During the Performance of Work // INPO 06-002 Good Practice. – INPO. – April 2006. – 46 p.

Машин, В.А. Культура безопасности: методы предупреждения неверных действий человека / В.А. Машин // Электрические станции. – 2018. – № 2. – С. 2 -- 12.

Системы менеджмента безопасности труда и охраны здоровья. Требования: ГОСТ Р 54934-2012/OHSAS 18001:2007. – М.: Росстандарт, 2013. – 28 с.

Manuele, F.A. ANSI/AIHA/ASSE Z10-2012: An Overview of the Occupational Health & Safety Management Systems Standard / F.A. Manuele // Professional Safety, April 2014. – P. 44 -- 51.

Свод практических правил по охране труда при эксплуатации машин и механизмов / Группа технической поддержки по вопросам достойного труда и Бюро МОТ для стран Восточной Европы и Центральной Азии. – МОТ, 2014. – 156 с.

Машин, В.А. Культура безопасности и система сбора, учёта, классификации и анализа событий низкого уровня / В.А. Машин // Электрические станции. – 2012. – № 8. – С. 20 -- 28.

Машин, В.А. Культура безопасности: принцип организационного обучения / В.А. Машин // Электрические станции. – 2021. – № 10. – С. 34 -- 50.

Борисов, Р.К. Анализ состояния систем оперативных блокировок безопасности на энергообъектах / Р.К. Борисов, С.С. Жуликов, A.A. Уситвина // Энергобезопасность и энергосбережение. – 2014. – № 1 (55). – С. 5 -- 9.

Машин, В.А. Культура безопасности труда и охраны здоровья / В.А. Машин // Электрические станции. – 2020. – № 11. – С. 43 -- 54.

Human Factors Report on the Tenerife Accident [Electronic resource] / Air Line Pilots Association of the United States. – 1978. – 97 p. – URL: https://web.archive.org/web/20070927003718/http://www.project-tenerife.com/engels/PDF/alpa.pdf.

Human Performance Reference Manual / INPO 06-003, INPO. – 2006. – 146 p.

Human Performance Improvement Handbook. Volume 1: Concepts and Principles / USDOE-1028-2009, DOE. – 2009. – 175 p.

Принципы эффективной работы персонала / WANO GL 2002-02, ВАО АЭС. – 2003. – 14 с.

Managing Human Performance to Improve Nuclear Facility Operation / IAEA Nuclear Energy Series No. NG-T-2.7, IAEA. – 2013. – 39 p.

Машин, В.А. Культура безопасности. Принципы анализа событий на АЭС [Текст] / В.А. Машин // Электрические станции. – 2015. – № 9. – С. 39 – 48.

NFPA 70E Standard for Electrical Safety in the Workplace [Electronic resource] / National Fire Protection Association. – 2021. – 122 p. https://fire-gas.com/storage/2024/06/NFPA-70-E-2021.pdf.

Система управления для ядерных установок. Руководство по безопасности / Серия норм МАГАТЭ по безопасности № GS-G-3.5, МАГАТЭ. – 2011. – 183 с.

Filho, J.M.J. Organizational factors related to occupational accidents in construction / J.M.J. Filho, E.D. Fonseca, F.P.A. Lima, F.J.C.M. Duarte // Work. – 2012. – No. 41 – P. 4130 -- 4136. -- http://dx.doi.org/10.3233/WOR-2012-0708-4130/

Машин, В.А. Культура безопасности: принцип атмосферы доверия в организации / В.А. Машин // Электрические станции. – 2018. – № 9. – С. 2 -- 14.

Managing Human Resources in the Field of Nuclear Energy // IAEA Nuclear Energy Series No. NG-G-2.1. – IAEA. – 2009. – 103 p.

Industrial Safety Guidelines for Nuclear Facilities / IAEA Nuclear Energy Series No. NP-T-3.3. – IAEA. – 2018. – 264 p.

Машин, В.А. Культура безопасности: предвестники значимых событий / В.А. Машин // Электрические станции. – 2023. – № 3. – С. 34 -- 48.

Машин, В.А. Культура безопасности: Система учёта опыта эксплуатации / В.А. Машин // Электрические станции. – 2017. – № 7. – С. 2 -- 13.

Машин, В.А. Культура безопасности: Система учёта человеческого фактора / В.А. Машин // Электрические станции. – 2017. – № 8. – С. 11 -- 22.

Основные принципы учёта человеческого фактора в руководстве по техническому обслуживанию воздушных судов]: Doc 9824-AN/450. – Международная организация гражданской авиации (ИКАО). – 2003. – 230 с.

Положение о порядке расследования и учёта нарушений в работе атомных станций: Федеральные нормы и правила в области использования атомной энергии: НП-004-08: приказ Ростехнадзора от 05.03.2011 N 103. – М.: Ростехнадзор, 2011. – 33 с.

Организация расследования значимых для безопасности и надёжности событий на атомных станциях. Положение: РД ЭО 1.1.2.01.0163-2016. – М.: АО «Концерн Росэнергоатом», 2016. – 113 с.

Методические указания по анализу причин событий, значимых для безопасности и надёжности, пожаров, несчастных случаев, повреждений зданий и сооружений на атомных станциях: РД ЭО 1.1.2.09.0095-2010. – М.: АО «Концерн Росэнергоатом», 2011. – 133 с.